En ocasiones aparecen historias clínicas duplicadas para el mismo paciente o información que no le pertenece debido a una incorrecta identificación, esta guía trata de estos problemas donde se quiebra el principio de la integridad de la información y de los motivos que los pueden ocasionar.
La identificación precisa del paciente asegura que la información presentada e introducida en la HCE se asocia con la persona correcta.
La Guía SAFER de Identificación del Paciente detalla buenas prácticas recomendadas de seguridad asociadas con la identificación fiable de los pacientes en las historias clínicas electrónicas.
Una incorrecta identificación puede dar lugar desde errores puntuales de datos como una dirección, teléfono de contacto o identificadores claves (documento de identidad, números de la seguridad social, historias clínicas previas, etc.) que a su vez pueden originar historiales clínicos duplicados, documentos asignados a otros pacientes e incluso episodios asistenciales completos erróneamente asignados.
Estos errores de identificación pueden tener graves consecuencias, ya que pueden dar lugar a confusión de las patologías que afectan al paciente, a diagnósticos erróneos, a tratamientos farmacológicos o técnicas quirúrgicas indebidas.
Existen puntos críticos en la asistencia sanitaria donde pueden aparecer más fácilmente estos errores; como la creación de nuevos registros de pacientes, la asignación de actividades o citas, la recuperación de la información, etc. Estos procesos relacionados con la identificación del paciente son complejos y requieren de una planificación y una atención cuidadosa para evitar errores.
El personal sanitario y administrativo debe ser apoyado con una formación adecuada y unos procedimientos fiables. Debiendo tener mecanismos de detección y verificación de errores detectados por los profesionales o por los propios pacientes.
Las tecnologías por sí solas no pueden garantizar la identificación precisa del paciente. Los profesionales deben velar por la correcta identificación de sus pacientes.
Un banco de buenas prácticas recomendadas puede ser de gran ayuda para prevenir, detectar y mitigar los problemas causados por los registros duplicados e información mezclada o incorrecta. También facilita la implementación de mecanismos de corrección de errores, que deben verificar, comprobar, y responsabilizarse de los cambios producidos, así como la trazabilidad de los mismos, por si fuera necesario deshacerlos.
También es fundamental el apoyo en la tecnología para la verificación del paciente; como el uso de documentos de identidad electrónicos y los emitidos específicamente como la tarjeta sanitaria o bandas de identificación (códigos de barras o RFID), siendo clave su uso en los primeros contactos del paciente con servicios como las admisiones de hospitalización, urgencias, citaciones, etc.
Asegurar que la información presentada e introducida en la historia clínica electrónica se asocia con la persona correcta es crítico en puntos clave de la asistencia sanitaria como la aplicación de tratamientos, exploraciones o intervenciones quirúrgicas.
Estos procedimientos deben ser liderados por la organización con la visión y evaluación asistencial de las prácticas recomendadas ya que afecta a su capacidad para ofrecer una atención segura, de calidad, y que por sus consecuencias, pueden dar lugar a responsabilidades de los profesionales y de la organización por los daños producidos.
La organización debe asegurar un plan para mantener las prácticas recomendadas, dedicando los recursos necesarios para hacer las mejoras oportunas, y trabajar en equipo para prevenir y mitigar los riesgos de seguridad en relación a la identificación del paciente derivados del uso de la historia clínica electrónica.
Prácticas Recomendadas para la Fase 1. TI para la salud Seguras.
- Se utiliza un fichero índice maestro de pacientes para toda la organización, integrando números de historia clínica previos o históricos.
- Se pueden seleccionar registros de pacientes de las listas generadas electrónicamente en función de criterios específicos (por ejemplo, usuario, ubicación, tiempo, servicios).
- La información necesaria para identificar con precisión al paciente se muestra claramente en todas las pantallas de ordenador, pulseras e impresiones.
- Los nombres de los pacientes en las líneas adyacentes en la pantalla de la HCE son visualmente distintos.
- Los números de historia clínica incorporan un “dígito de control” para ayudar a prevenir los errores de entrada de datos.
- Se advierte a los usuarios cuando intentan crear un nuevo registro para un paciente (o buscar un paciente), cuyo nombre y apellido son los mismos que otro paciente.
Prácticas Recomendadas para la Fase 2 – El uso de las TI Sanitarias de forma segura
- Los pacientes son registrados utilizando una base de datos común centralizada utilizando procedimientos estandarizados.
- Las interfaces de usuario de las versiones para formación, pruebas, y de respaldo de sólo lectura de la HCE son claramente diferentes de la versión en producción (“en vivo”) para evitar el ingreso accidental en el sistema o revisión de la información del paciente equivocado.
- En el caso de que o bien el sistema de registro de pacientes no está disponible o bien el paciente no sea capaz de proporcionar la información requerida, la organización cuenta con un proceso para asignar un identificador “temporal” único de paciente (que más tarde se fusiona con una identificación permanente)
- La identidad del paciente se verifica en los puntos clave o transiciones en el proceso de atención (por ejemplo, al ingreso, al registrar signos vitales, en la introducción de órdenes de tratamiento, en la administración de medicamentos, y al alta).
- La HCE limita el número de registros de pacientes que se pueden mostrar en el mismo equipo al mismo tiempo, a menos que todos los registros de los pacientes posteriores se abran como “Sólo lectura” y se diferencien claramente al usuario.
- Los pacientes que han fallecido están claramente identificados como tales.
- Se monitoriza cuidadosamente el uso de los pacientes de prueba en el entorno de producción (es decir, “en vivo”). Cuando existen, los nombres de “prueba” se asignan de forma inequívoca (por ejemplo, incluyendo números o múltiples ZZ) y son claramente identificables como pacientes de prueba (por ejemplo, color, fondo diferente para la cabecera del paciente).
Prácticas Recomendadas para la Fase 3 – Monitorización de la Seguridad
- La organización monitoriza regularmente su base de datos de pacientes para localizar los errores de identificación de pacientes.
Índice de la serie Impacto de las Tecnologías de la Información Sanitarias en la Seguridad del Paciente
- I. El Problema
- II. Las Causas
- III. Herramientas.
- IV. Guías SAFER. Prácticas de Alta Prioridad
- V. Guías SAFER. Responsabilidades de la Organización
- VI. Guías SAFER. Informes De Resultados De Pruebas Y Su Seguimiento
- VII. Guías SAFER. Planes de contingencia
- VIII. Guías SAFER. Configuración del Sistema
- IX. Guías SAFER. Interfaces de Sistemas
- X. Guías SAFER. Identificación del Paciente
- XI. Guías SAFER. Petición Electrónica con Soporte a la Decisión.
- XII. Guías SAFER. Comunicación Clínica
Autores:
Grupo de Trabajo 50 Sombras de GEIT. APISA. 2016
Ana I Borrego
Inmaculada Castejón
Ana M Chups
Juan Diaz
Mª Carmen Dominguez
Manuel Jimber
Beatriz Martínez
Manuel Quintas
Diego Rodero
Ana B Sánchez
Luis Santiago Sánchez
Fran Sánchez
Victoria Zafra